什么？今后泰州定点医疗机构的医生每年也有12分考核，具体怎么扣？点这里……

取得驾照的

机动车驾驶员都知道

一个记分周期内

违法行为累积只有12分

一旦超过12分

呵呵呵

你懂得

今天，记者从泰州市医保局了解到：我市在全省率先出台《泰州市医疗保障定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》（以下简称《办法》）并正式实施。《办法》明确，医保医师是指具有执业医师或执业助理医师资格，在我市定点医疗机构注册执业，并与医疗保障经办机构签订医保服务协议的医师。从现在起，我市将建立全市统一的医保医师库和记分管理档案，对医保医师实行动态管理。

怎么管理

《办法》中明确，对医保医师实行积分制管理，一个自然年度为一个计分周期，每个记分周期初始分值为12分。医保医师有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师因违规被暂停医保医师资格的时间不受自然年度限制。

依据违规行为的严重程度，扣分分值设为12分、6分、2分三档。

医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣12分

1、通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保障基金的；

2、参与或者帮助虚开票据，套取医疗保障基金的；

3、违反医疗保障政策规定，危害参保人员利益造成恶劣社会影响或造成医疗保障基金重大损失的；

4、故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的。

医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣6分

1、串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，把基金不应支付的费用纳入支付范围，造成医疗保障基金较大损失的；

2、故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保障基金损失的；

3、故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保障基金较大损失的；

4、对其他组织或人员欺诈骗取医疗保障基金行为知情不报、隐瞒包庇的；

5、拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查的；

6、其他违反医疗保障政策规定，造成医疗保障基金较大损失的行为。

医保医师有下列情形之一的,一次（例）扣2分

1、未按规定规范书写医疗文书的；

2、违反《处方管理办法》开具处方的；

3、违反医保目录药品限定支付范围用药的；

4、违反因病施治原则，不合理治疗、不合理用药、不合理检查的；

5、使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时，未履行告知义务被参保人员或其家属投诉的；

6、不执行首诊负责制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；

7、串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，把不应支付的费用纳入支付范围，造成医疗保障基金损失的；

8、未按照医疗价格的规定和标准，分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费的；

9、对遭受意外伤害的参保人员，不如实记载受伤原因和经过的；

10、不遵守慢性病、特殊病、特药等政策规定，造成医保基金损失的；

11、为参保人提供超出医疗机构等级或者执业范围的医疗服务的；

12、不按规定参加医疗保障部门或定点医疗机构举办的医疗保障政策、业务培训的；

13、一个记分年度内，在医保医师累计扣分6分以上（含6分）超过两人的科室担任主要负责人的；

14、将医保医师服务编码转借他人使用的或冒用其他医保医师服务编码的；

15、其他违反医疗保障政策规定，造成医保基金损失的行为。

医保医师的“扣分成本”有点高

一个记分周期内，医保医师累计扣分小于6分的，执业地经办机构应会同定点医疗机构对相关医师进行约谈，并做好约谈记录；累计扣分达6分的，暂停服务协议1个月；累计扣分达9分的，暂停服务协议3个月；累计扣分达12分或连续三年每年累计扣分达9分的，经办机构应与医保医师解除服务协议，并自解除协议之日起1年内不与其签订医保医师协议；一次性扣12分的，视情节严重程度，经办机构自解除协议之日起1—3年不与其签订医保医师协议。经办机构作出暂停、解除医保医师服务协议决定的，应当提前15个工作日书面告知医师本人及其所在定点医疗机构。

一个记分周期内累计扣分达6分及以上的，由经办机构抄送当地医疗保障和卫生健康行政管理部门，并在一定范围内通报；扣分达12分的，列为医疗保障领域失信人员，记入医保诚信档案，纳入医保黑名单，推送到“诚信泰州”平台进行联合惩戒，并通过新闻媒体向社会公告。

运用大数据分析，对“污点”医保医师进行实时监控

《办法》明确，运用医保智能监控大数据分析系统对有扣分记录、多次触犯监控规则的医保医师进行重点监控和重点检查。还将通过设立意见箱，公布举报投诉电话、开展网络调查、发放调查问卷等监督措施，充分发挥社会监督作用。

医保智能监控大数据分析系统↑↑↑

为什么要出台《办法》

据泰州市医保局和泰州市卫健委统计，截至到今年6月底，全市基本医疗保险参保人数447.68万人，城乡医疗保险参保率为98.2%。有执业医师和执业助理医师约12000多人。

近年来，我国进一步深化推进“三医联动”改革，其中，为了防范“过渡检查、过渡治疗、过渡用药”，实施定点协议医疗机构医保医师管理已成为当前医疗保障工作的重要任务。

《办法》主要是从制度层面对定点医疗机构医保基金使用情况进行监督和规范，通过源头治理，构建起医、保、患三方共同参与的医保医师监管体系，进一步织密织牢医保基金的安全防线。

规范医疗服务行为

《办法》将合理检查、合理治疗、合理用药，执行逐级转诊制度，不以任何借口让参保人员提前或延迟出院，使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时，事先向参保人员或者其家属说明并经其同意等情形，纳入了医保医师的职责义务内容，让老百姓看病更有保障。

减轻百姓看病负担

《办法》明确，将通过医保智能监控系统，定期对医保医师服务人次和增长情况，处方情况，次均费用和总费用增长等情况进行统计分析，对次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况进行重点监控和重点检查，着力缓解“小病大治、重复检查、过度用药”等看病贵问题。

维护医保基金安全

《办法》将医保医师管理与其所在定点医疗机构的医疗保障基金总额控制、费用结算相挂钩，对医保医师出具虚假证明、办理虚假住院、串换药品目录等违规行为，以及非医保医师、暂停或解除服务协议期间的医师，所发生的医保基金支出费用，一律在有关医疗机构总控预算中扣减，并在结算时予以惩罚性处理，严格控制医疗费用不合理较快增长，维护老百姓“看病钱”安全。